青海省從2000年建立職工醫(yī)保制度以來(lái)，一直實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)軌過(guò)程中發(fā)揮了積極作用。但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，參保職工需求提高，近年來(lái)，個(gè)人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不強(qiáng)、減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯等局限性也逐漸凸顯。為此，今年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)建立健全職工門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，改革個(gè)人賬戶等相關(guān)工作進(jìn)行了專門(mén)安排部署，要求全國(guó)各地今年年內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施改革。

按照國(guó)家和省政府部署要求，青海省醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門(mén)在深入開(kāi)展調(diào)研、廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，起草的《青海省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》已經(jīng)省政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，2021年12月1日起正式實(shí)施。

“共濟(jì)”是自己的“錢(qián)”給別人用了嗎？是年輕人的“錢(qián)”給老年人用了嗎……《實(shí)施辦法》中不少涉及人民群眾切身利益的改革舉措，引發(fā)社會(huì)熱議。對(duì)此，省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《實(shí)施辦法》進(jìn)行解讀，回應(yīng)公眾關(guān)注。

“共濟(jì)” 指的是什么？

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，針對(duì)個(gè)人賬戶。此次改革不僅建立了統(tǒng)籌基金“大共濟(jì)”的保障，而且創(chuàng)新實(shí)施了個(gè)人賬戶在特定家庭成員之間“小共濟(jì)”的保障機(jī)制，促進(jìn)了家庭與社會(huì)的協(xié)同保障。改革以后，隨著統(tǒng)籌基金池子越來(lái)越大，能夠更好發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，促進(jìn)基層醫(yī)療資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，協(xié)同推進(jìn)五醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

共濟(jì)保障把原來(lái)由個(gè)人賬戶保障的門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，并適當(dāng)向退休人員傾斜。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下比例報(bào)銷：在職職工在三級(jí)、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷比例分別為50%、60%。退休人員報(bào)銷比例在以上基礎(chǔ)上提高10%，分別達(dá)到60%、70%。同時(shí)，按照“待遇和繳費(fèi)相掛鉤”的原則，參保職工每人每年最高報(bào)銷限額，分別設(shè)置三個(gè)檔分類保障，即：4.2%和4.5%繳費(fèi)人員為500元，6%和6.5%繳費(fèi)人員為1200元，10%繳費(fèi)人員為2000元。

參保職工因患血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血�。�、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療等4種病種，在門(mén)診治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，參照醫(yī)保住院管理和支付待遇，每人每年最高報(bào)銷限額為10萬(wàn)元；糖尿病、高血壓等22種病種，在門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按80%的比例報(bào)銷，每人每年最高報(bào)銷限額5000元至2萬(wàn)元不等。

《實(shí)施辦法》實(shí)施后，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶會(huì)有什么變化？

《實(shí)施辦法》實(shí)施后，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法一是繼續(xù)保留個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶歷史結(jié)余仍歸參保人員所有。在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶，即：按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入。二是原來(lái)從統(tǒng)籌基金中，按照政策規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶的部分，從2021年起，設(shè)置三年過(guò)渡期，逐步實(shí)現(xiàn)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金的改革任務(wù)。具體政策是：2021年按原政策規(guī)定全部計(jì)入個(gè)人賬戶；2022年按原政策規(guī)定的50%計(jì)入個(gè)人賬戶；2023年起，在職職工不再計(jì)入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，退休人員由統(tǒng)籌基金按2021年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。

“我的醫(yī)保可以給家里人用嗎？”“怎么用？”

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，允許參保職工本人及其配偶、父母、子女相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的個(gè)人繳費(fèi)。

參保人員按自愿設(shè)立的原則，與家庭成員之間建立家庭共濟(jì)賬戶。家庭共濟(jì)賬戶創(chuàng)建人為青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，創(chuàng)建人可將自己個(gè)人賬戶中的一定資金劃轉(zhuǎn)到共濟(jì)賬戶中，用于本人及家庭成員的醫(yī)療保障，每次劃撥金額不低于500元。創(chuàng)建人最多可邀請(qǐng)6名家庭成員作為被共濟(jì)人。被共濟(jì)人為創(chuàng)建人的配偶、父母、子女，且必須參加青海省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。家庭共濟(jì)賬戶的建立采用線上（青海醫(yī)保App、自助終端）、線下（醫(yī)保經(jīng)辦大廳）方式辦理。建議參保人員通過(guò)實(shí)名注冊(cè)青海醫(yī)保App，按操作提示完成共濟(jì)賬戶的創(chuàng)建。

建立家庭共濟(jì)關(guān)系后，創(chuàng)建人及被共濟(jì)人可使用本人醫(yī)保電子憑證、社保卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。結(jié)算時(shí)，優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶，當(dāng)個(gè)人賬戶余額不足或?yàn)榱銜r(shí)，可使用共濟(jì)賬戶。被共濟(jì)人員參加青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可用共濟(jì)賬戶繳納個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)。共濟(jì)賬戶余額不足時(shí)，創(chuàng)建人可通過(guò)青海醫(yī)保App進(jìn)行再次劃撥，一個(gè)年度內(nèi)可以多次劃撥，也可以隨時(shí)變更共濟(jì)人員及解除共濟(jì)關(guān)系。

除共濟(jì)關(guān)系創(chuàng)建人自愿解除共濟(jì)關(guān)系外，五種情形自動(dòng)解除共濟(jì)關(guān)系，一是創(chuàng)建人認(rèn)定門(mén)診慢性病特殊病待遇的；二是退出青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)的；三是省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)參加職工醫(yī)保的；四是變更為離休待遇的；五是創(chuàng)建人死亡的。家庭共濟(jì)關(guān)系解除后，其賬戶余額自動(dòng)返還至創(chuàng)建人原個(gè)人賬戶中。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障是否影響定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)收入？

為滿足參保職工多元化就醫(yī)購(gòu)藥需求，發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及作用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障將定點(diǎn)零售藥店也納入提供普通門(mén)診保障服務(wù)的范圍。參保職工除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門(mén)診待遇以外，還可以根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況，持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方，在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購(gòu)藥，符合規(guī)定的購(gòu)藥費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

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